Solicitud de
historia Clínica

Si usted es el paciente
Enviar una copia de su documento de identidad.
● Adjuntar una fode solicitud debidamente firmada.
● Remitir la documentación al correo auxiliar.documental@laclinicamed.com
● Indicar claramente la dirección de correo electrónico donde desea recibir la Historia Clínica.
Si la solicitud la realiza un familiar o un tercero autorizado
Deberá presentar la siguiente documentación:
● Carta de autorización firmada tanto por el paciente como por la persona autorizada
● Documento de identidad original de la persona autorizada.
● Copia del documento de identidad del paciente.
Por correo electrónico
● Enviar todos los documentos mencionados al correo auxiliar.documental@laclinicamed.com para la gestión de la solicitud.

Si usted es el padre, la madre o el representante legal de un paciente menor de edad, deberá presentar la siguiente documentación:
● Copia del documento de identidad del menor de edad ( Registro civil o Tarjeta de identidad)
● Documento de identidad original del solicitante.
● Copia del documento que acredite la representación legal, cuando corresponda.
La solicitud por correo electrónico, debe adjuntar los documentos mencionados y enviarlos a: auxiliar.documental@laclinicamed.com .
Si usted ha sido autorizado por los padres o el representante legal de un paciente menor de edad para solicitar la historia clínica, deberá presentar la siguiente documentación:
● Carta de autorización dirigida a un tercero, firmada por los padres o el representante legal
● Copia del documento de identidad del menor de edad ( Registro civil o Tarjeta de identidad)
● Copia de los documentos de identidad de los padres o del representante legal.
● Documento de identidad original de la persona autorizada ( no se aceptan copias ni fotos)
Se debe realiza la solicitud por correo electrónico, adjuntar todos los documentos mencionados y enviarlos a auxiliar.documental@laclinicamed.com

Si usted es familiar de un paciente fallecido y pertenece al primer grado de consanguinidad, deberá presentar la siguiente documentación para solicitar la copia de la historia clínica:
● Carta de solicitud firmada, en la que exponga las razones de la solicitud y manifieste su compromiso de utilizar la información únicamente para el fin indicado, preservando su confidencialidad y reserva; y diligenciar el formato ( Nombre del formato para paciente fallecido) Aqui va el link de descarga de este documento
● Copia del registro civil de defunción, como soporte del fallecimiento del paciente (este requisito aplica únicamente cuando el fallecimiento no ocurrió en la Clínica MED).
● Copia del registro civil de nacimiento, registro civil de matrimonio o declaración extrajuicio, según corresponda, para acreditar el vínculo de parentesco con el paciente.
● Documento de identidad original del solicitante.
● Copia del documento de identidad del paciente.
Se realiza la solicitud por correo electrónico, debe adjuntar todos los documentos mencionados y enviarlos a auxiliar.documental@laclinicamed.com

Si va a solicitar la historia clínica de un paciente mayor de edad que se encuentra en estado de incapacidad física o mental (inconsciente o imposibilitado para autorizar), y usted es un familiar en primer grado de consanguinidad, deberá aportar la siguiente documentación:
● Una carta de solicitud firmada, en la que explique el motivo de la petición y manifieste su compromiso de hacer uso de la información únicamente para el fin indicado, garantizando su confidencialidad y reserva. También puede diligenciar el formato
● Copia del certificado médico que acredite la condición de incapacidad física o mental del paciente.
● Copia del documento de identidad del paciente.
● Copia del documento de identidad del familiar solicitante.
Se realiza la solicitud por correo electrónico al auxiliar.documental@laclinicamed.com